作者：吕时铭
选自：中华检验医学杂志, 2016,39(06): 401-403.
孕妇年龄是评估胎儿异常风险的重要因素。1933年，Penrose等报道了孕妇年龄与唐氏综合征发生的关系，孕妇的年龄越大，胎儿罹患唐氏综合征的概率越高。曾经，年龄是孕妇是否需采用侵入性(有创)产前诊断的唯一依据。基于年龄的筛查策略，高龄孕妇是需要直接进行产前诊断的群体。随着全面二孩政策的实施，高龄孕妇无论是相对数还是绝对数均在增加，不仅医疗资源难以满足不断增加的产前诊断需求，而且高龄妊娠原因复杂，高龄孕妇对有创产前诊断的接受程度也各异，需要思考高龄孕妇的产前诊断策略。
一、高龄妊娠
多数研究资料提示，妊娠女性的平均年龄在27岁左右[1]。孕妇年龄与母胎健康有关，高龄孕妇产科并发症发生率较高，胎儿出生缺陷风险也增高。为强调女性年龄对妊娠的重要性，1958年7月国际妇产科协会建议将≥35岁的妊娠称为高龄妊娠。
在避孕节育与辅助生育技术发展以前，生育年龄是一种自然分布现象。而如今女性虽然可以依据自己的意愿控制生育的年龄，但高龄妊娠原因复杂，有自然原因，还有社会、经济、人文、风俗、医学干预因素，以及国家生育政策的约束或推动。辅助生育技术的发展又使许多生育能力下降的女性重新获得成为母亲的机会，一定程度上也推高了生育年龄。高龄孕妇面临有创产前诊断时，会有诸多不适合或不愿意。(1)难以怀孕或多次流产后高龄妊娠：无论是先前经历的是自然流产还是人工流产，能够怀孕生育时已经高龄，此时不仅胎儿异常的风险增高，在各种诱因下导致自然流产的风险也高。无论是医生还是孕妇都希望选择既能排除胎儿异常，又没有流产风险的产前诊断技术。(2)剖宫产后妊娠：瘢痕子宫再次妊娠无论对于产科临床还是产前诊断均增加风险。(3)辅助生育技术：不孕不育患者借助辅助生育技术妊娠，高龄生育；或试管婴儿、冻胚受精，且精子、卵子的获取是在母体35岁以前，显然不同于真正在高龄排卵、授精者。(4)高龄生育二孩：国家生育政策的改变，生育时已经高龄，先前没有生育二孩的预期，母体怀孕生育的条件不理想。(5)高龄双胎妊娠：双胎不是有创诊断的指征，高龄是有创诊断的指征，双胎妊娠使有创诊断的风险增加。在对高龄孕妇进行产前诊断时必须充分考虑高龄妊娠的因素，选择合适的产前诊断方案，避免对母胎造成不利影响或伤害。
二、孕妇年龄与出生缺陷
高龄妊娠造成胎儿遗传缺陷的原因是随着年龄增长而发生的母体卵子的老化[2]。生殖细胞在形成的过程中，需要进行减数分裂，精子和卵子的染色体数目只有体细胞的一半，通过受精又恢复二倍体。不同于精子的形成，卵子要在受精时才完成减数分裂的全过程。高龄女性卵母细胞染色体复制重组时发生错误的概率增加，使得胎儿染色体异常显著增加。染色体异常是最常见、发生比例最高的出生缺陷。以最常见的唐氏综合征为例[3]，发生率约为妊娠的1/500与出生儿的1/1 000～1/800，而在35岁以上的高龄孕妇，唐氏综合征的发生率增加到了1/270～1/200。
对于35岁以上的高龄孕妇，是否还可以根据年龄对胎儿异常风险分层，采用不同的产前诊断策略，也有相关的研究。Petersen等[4]分析1 122例胎儿异常核型时发现，有262例(23.4%)为非筛查目标染色体(13号、18号、21号)异常，且45岁以上高龄孕妇尤为明显。国内文献报道[5]，与以年龄作为唯一筛查指标相比，采用孕中期血清学二联筛查可以将高龄孕妇羊膜腔穿刺率降低79.9%。陈铁峰等[6]报道高龄孕妇共5 176例，其中筛查目标染色体(13号、18号、21号)和性染色体异常的82例，阳性率占高龄孕妇的1.58%。发现在高龄孕妇中，年龄在38岁以上阳性率显著升高。这些研究对高龄孕妇胎儿罹患染色体异常的风险进行了年龄再分层，为不同年龄的高龄妊娠采用不同的产前诊断策略提供了参考。
三、产前诊断技术、方案的优势与局限
产前诊断的实验室技术由筛查与确诊两部分组成。筛查是胎儿异常风险的评估，诊断通常需采用侵入性技术，是胎儿异常的确诊手段，医生可依据该产前诊断结果，进行临床处理或对孕妇提出胎儿处置的建议，但存在一定的风险，有应用对象的局限、孕妇接受度的制约，以及医疗资源的限制等。应充分考虑各项技术的优势与局限。
(一)常用产前诊断技术
1．胎儿细胞染色体核型分析：
是染色体病诊断的金标准。在显带可及的分辨率内，可以发现与诊断所有染色体的数目与结构异常，对染色体的分析获得的信息是”全息的”。该技术需要经过细胞培养、染色体制片、核型分析等步骤，均依赖于有经验的医生与技师的人工操作，自动化程度低，检验诊断周期长。
2．分子诊断技术：
包括荧光原位杂交、基因扩增相关技术(如荧光定量PCR相关技术、多重连接探针扩增技术)、细菌人工染色体标记–磁珠分离技术等在内的快速产前诊断技术；提高了诊断的分辨率、缩短了检查时间，检测效率高，但只能对试剂盒设定的目标疾病进行检测，无法对染色体组的异常作全局分析。
3．染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)技术[7]：
又被称为”分子核型分析”，能够在全基因组水平进行扫描，可检测染色体拷贝数变异(copy number variants, CNV)，尤其是对检测染色体微小缺失、重复等异常具有突出优势。还能检测出大多数的单亲二倍体(uniparentaldisomy, UPD)，可以检测到一定水平的嵌合体[8]，检出的致病性染色体变异约比传统的G显带核型分析增加10%[9]。临床应用中的难点是：CMA检测前后的产前咨询能力不足，对检测结果临床意义的判读能力不足，缺乏规范化的对CNV检查结果的验证工作。
(二)国内外产前筛查策略
在高龄孕妇，我国现行的产前诊断策略是不做筛查，将高龄妊娠作为施行有创产前诊断的唯一指征。各国采用的产前筛查方案中对建议做有创产前诊断的界定年龄并不相同。加拿大和英国等欧洲国家将单胎妊娠直接羊膜腔穿刺的最低年龄提高至40岁[10]。2007年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)[11]提出不论孕妇年龄大小均进行产前筛查。
1．母血清学产前筛查：
系在早孕、中孕期采集母亲外周血，测定生化标志物(甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素、妊娠特异糖蛋白A等)，结合孕妇的年龄、孕周、体重等计算胎儿罹患21–三体、18–三体的风险。血清学产前筛查目标疾病的检出率只有60%～70%左右，存在较高的假阴性；筛查精度也不高，约30%左右的高风险异常与目标疾病无关。在筛查高风险的病例，经羊水脱落细胞染色体核型分析，可发现目标疾病以外的染色体异常，所以，以唐氏综合征为主要目标疾病的产前筛查事实上可发现许多不同的染色体病[12,13]。高龄孕妇通过产前筛查进行胎儿异常风险分层，可以大大减少不必要的有创产前诊断[5]。
2．母体外周血游离胎儿DNA筛查：
基于高通量测序、基因芯片等技术检测cfDNA筛查胎儿染色体异常的无创产前检测技术(noninvasive prenatal testing，NIPT)是近年发展迅速的产前筛查技术[14]。相对于母血清学筛查，NIPT筛查的目标疾病精准，胎儿21–三体的检出率99%以上，18–三体的检出率90%～95%以上，但不能发现目标疾病以外的异常，是优点也是局限。NIPT如何融入或改变现有的产前诊断体系，对高龄孕妇，是否可用NIPT替代侵入性的产前诊断也是目前较为关注的问题。
四、高龄孕妇的产前诊断策略
高龄妊娠是产前诊断的指征，但是面临日益增加的高龄孕妇人群，与复杂的高龄妊娠原因，以及新技术的发展，侵入性产前诊断不应是高龄孕妇产前诊断唯一的解决方案，应根据高龄妊娠原因与孕妇意向进行分层。对所有不愿意或不适合采用有创产前诊断的高龄孕妇，可用母血清学筛查、NIPT等评估胎儿21–三体等异常的风险，但应告知有创产前诊断的不可替代性，筛查只是评估胎儿异常的风险，确认仍需有创诊断。
(一)侵入性产前诊断
侵入性产前诊断适合不存在羊水穿刺等有创操作禁忌证的所有高龄孕妇。虽然有创操作存在感染、流产等并发症，但总体发生率很低。但对双胎妊娠、试管婴儿、多次流产后、瘢痕子宫等高龄妊娠应谨慎选择产前诊断策略。
(二)母血清学筛查
对高龄孕妇母血清学筛查非规定必做项目。鉴于现在的母血清学筛查体系，已经能对高龄孕妇的母血清学筛查进行风险评估，也可对愿意选择母血清学筛查作为初筛的高龄孕妇采用，必须签署选择母血清学筛查作为初筛的知情同意书，根据国外的一些产前诊断技术指南，38～40岁以上的高龄孕妇即使做了血清学筛查，也建议做有创产前诊断。
(三)NIPT
NIPT对所有孕妇初筛21–三体、18–三体、13–三体等染色体异常有价值。对高龄孕妇如果选择NIPT替代侵入性产前诊断应谨慎。鉴于NIPT筛查目标疾病精准但局限，选择NIPT作为初筛的高龄孕妇最好也同时做母血清学筛查。高龄孕妇随着年龄的增加，胎儿发生非筛查目标疾病的概率显著增加[4]，进行年龄再分层，40岁以上的高龄孕妇即使做了NIPT，也建议做有创产前诊断。
